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BULLETIN d'INSCRIPTION

BULLETIN d'INSCRIPTION au rallye

 

du 21 Février 2016

 

Réponse souhaitée avant le 15 février 2015

 

  • Nom:………………………………………………Prénom :………………………………………

  • Adresse:…………………………………………………………………………………………………………………….

    ……………………………………………………………………………………………………………………………….

  • Tél:………………………..AdresseEmail : ………………………………………………………………………………

  • Personne à contacter en cas d'accident : …………………………………………………………………………………….

  • N° licence FFE : ……………………………………

  • ou Nom, adresse et n° assurance individuelle : ……………………………………………………………………………..

    …………………………………………………………………………………………………………………………………

  • Nom de votre cheval : ………………………………………………..

  • Son n° SIRE : …………………………………………………………

  • Son n° transpondeur : …………………………………………………

  • Participation au rallye et repas avec son propre cheval : 28 €

  • Participation au rallye et repas avec location d'un de nos chevaux : 65 €

  • Repas accompagnant non cavalier : 22 €

  • MONTANT TOTAL DES INSCRIPTIONS : ………………………… €

    Merci de libeller votre chèque à l'ordre de Catherine Campana Dartenucq

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